【医療機能評価機構】増える薬剤師の事故防止例‐薬局ヒヤリ・ハット年報

2016年11月14日 (月)

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疑義照会関連で21.8%に

 日本医療機能評価機構は8日、2015年の薬局ヒヤリ・ハット事例をまとめた集計結果を公表した。昨年の薬局におけるヒヤリ・ハット事例の報告件数は4779件。医療機関で発生した処方の誤りを、薬局で発見した疑義照会関連の事例が1000件を超え、その割合も21.8%と前年から大幅に増えた。また、ハイリスク薬の免疫抑制剤で休薬期間が必要なメトトレキサート製剤に関するヒヤリ・ハット事例を分析した結果、シートの形状が原因でカプセル数を間違えるなど、数量間違えの事例が半数近くに上ることが分かった。

 15年に報告されたヒヤリ・ハット事例は、調剤関連が3727件(78%)、疑義照会関連が1040件(21.8%)と1000件を突破。特に疑義照会関連のヒヤリ・ハット事例は、前年の14.6%から大幅に増え、全体の2割以上を占めるまでになり、薬剤師が水際で副作用を防ぐ事例が増えていることがうかがえた。そのうち、薬剤変更に関する事例が362件と最多で、仮に変更前の処方通りに服用した場合、患者に健康被害があったと推測される事例が6割以上に上った。



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