日本医療機能評価機構は、経鼻栄養チューブを気道に誤って挿入したまま、栄養剤や内服薬を注入した事例を15日付の「医療安全情報」で紹介、関係者に注意喚起した。
経鼻栄養チューブを挿入した後、気泡音の聴取だけで胃内に入ったと判断したが、実際には気道に誤って挿入されたまま栄養剤や内服薬を注入し、患者の呼吸に影響があった事例は11件。
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