日本医療機能評価機構は、急速静注が禁止されているカリウム製剤の投与方法を間違い、静脈ラインから急速静注した事例５件を「医療安全情報」で報告し、関係者に注意喚起した。
具体的には、医師はシリンジポンプによるカリウム製剤の持続投与を意図したが、投与速度や投与方法を指示していなかったため、看護師はシリンジポンプを使わずに中心静脈ラインの側管からカリウム製剤の調整液を注入してしまった。また別の事例では、看護師がプレフィルドシリンジ型のカリウム製剤から注射器に指示された投与量を吸い取り、研修医に渡したが、静脈ラインの側管に注射器を接続し、カリウム製剤の注入を開始した。
